Na kartonowym papierze wydrukowany tekst: "Cennik opłat za przemiał gospodarczy zbóż obowiązujący od dnia 15 lutego 1959 roku. Na podstawie uchwały nr 43/59 Rady ministrów z dnia 23 stycznia 1959 roku w sprawie opłat za przemiał gospodarczy zbóż, opłaty za 100 g zboża dostarczonego do przemiału (przerobu) wynoszą:" Cennik dotyczy przemiału zbóż na mąkę, kaszę i paszę. Dokument datowy na 15 lutego 1959 r. w msc. Kiełbzak zwiera pieczęć zakładu młynarskiego z napisem "Młyn wodny Kiełbzak" z nieczytelnym podpisem prowadzącego zakład.