Ozdobny blankiet, podzielony na dwie części, sporządzony w dwóch językach: polskim i niemieckim. Dokument oznaczony nr 267 jest Akcją na talarów pięćdziesiąt za lata 1871 - 1874., Banku Rolniczego i Przemysłowego w Starogardzie wystawioną na Franciszka Ro