Dokument - dowód ubezpieczeniowy wiatraka wydany przez Polską Dyrekcję Ubezpieczeń Społecznych na nazwisko Stanisława Ostrowickiego zam. Chalin pow. Lipnowski. Dowód na sumę czterech tysięcy dwustu siedemdziesięciu złotych dotyczy ubezpieczenia od ognia wiatraka w Chalinie z dnia 21 stycznia 1927 roku. Dokument uwierzytelniony okrągłą pieczęcią z orłem w koronie w środku (napis nieczytelny) i podpisem członka Dyrekcji. Na stronie drugiej wyszczególniony rodzaj budowli. Strona trzecia jest pusta. Na stronie czwartej wyciąg z rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 10 października 1924 r.