Banknot wyemitowany przez Polską Krajową Kasę Pożyczkową, Warszawa 23 sierpnia 1919 r.; znak wodny: ornament w kształcie siatki z ukośnie ułożonych kwadratów na całej powierzchni. Seria i nr: ID SERJA C Nr 664047. Awers: nadruk prostokątny, w którym pośrodku jest prostokąt, w nim napisy: nominał słownie, formuła uwierzytelniająca, miejsce i data emisji, podpisy kierownictwa banku; na górnym i dolnym marginesie prostokąta nazwa instytucji emisyjnej. Po prawej stronie prostokąta owal z popiersiem Tadeusza Kościuszki; nad popiersiem orzeł polski w koronie, pod nim (u dołu) nominał cyfrą. Rewers: nadruk prostokątny, na którym w środkowej części (u góry) orzeł polski w koronie, (u dołu) prostokąt z tekstem zakazującym podrabiania banknotu, po obu stronach prostokąta nominał cyfrą. Nad nominałem seria i numer banknotu.